申请人

身份证号码

联系电话

配偶

身份证号码

联系电话

税款补贴额（元）

购房补贴额（元）

合计（元）

开户银行

银行账号

购房房屋地址

合同网签时间

合同备案时间

不动产权证号

房屋面积

纳税时间

申请人及配偶

签字

本人提供的资料均真实有效，如有虚假，本人愿意承担一切与此相关的法律责任。

签字：

                               年   月   日

住建局审查意见

（盖章）

审核人：

                                           年   月   日

自然资源局

审查意见

（盖章）

审核人：

                                           年   月   日

税务局审核意见

（盖章）

审核人：

                                           年   月   日

财政局审核意见

（盖章）

审核人：

                                           年   月   日